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職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制落地 個(gè)人看病吃虧嗎?
發(fā)布時(shí)間:2023-03-23    信息來(lái)源:四川省醫(yī)保局    瀏覽次數(shù):1333

自今年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革實(shí)施以來(lái),參保群眾提出不少疑問(wèn)。個(gè)人賬戶(hù)劃入減少,吃虧了?門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額如何確定?

事實(shí)上,職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式,職工醫(yī)保的組成部分包括統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)。統(tǒng)籌基金就是我們看病報(bào)銷(xiāo)用到的賬戶(hù),主要用于參保人住院、異地轉(zhuǎn)診、門(mén)診慢性病和特殊病等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人賬戶(hù)主要用于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之外的小額醫(yī)療費(fèi)用支出,如在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥、門(mén)診看病、報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分等。俗稱(chēng)“統(tǒng)籌基金管大病,個(gè)人賬戶(hù)管小病”,那么改革之后個(gè)人賬戶(hù)如何計(jì)入?對(duì)參保群眾看病又有何影響呢?


四川省醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)李睿告訴記者,“這次改革在調(diào)整計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)比例方面,四川省嚴(yán)格按照國(guó)家的要求,在職職工計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)是個(gè)人繳費(fèi)的2%,單位繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休職工是按照本統(tǒng)籌區(qū)養(yǎng)老金的平均水平2.8%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),不與本人養(yǎng)老金掛鉤。平移出來(lái)的資金建立了門(mén)診統(tǒng)籌制度,對(duì)門(mén)診病人應(yīng)該是增加了保障,共濟(jì)性更加強(qiáng)?!?/span>同時(shí),符合條件的定點(diǎn)藥店也被納入了門(mén)診統(tǒng)籌的保障范圍,可以用統(tǒng)籌基金支付。據(jù)李睿介紹,在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例上,四川省的政策是三級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為在職職工報(bào)銷(xiāo)50%,二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)60%,退休職工則在此基礎(chǔ)上各增加10%。全省在職職工的起付線(xiàn)是200元/年,退休職工起付線(xiàn)是150元/年。

2月15日下午,記者來(lái)到成都市錦江區(qū)春熙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地走訪。工作人員馮莉介紹,門(mén)診病人報(bào)銷(xiāo)非常方便,“在醫(yī)生那兒就診了之后,不需要任何手續(xù),拿著醫(yī)??ǖ绞召M(fèi)室來(lái)結(jié)算。它是通過(guò)醫(yī)保后臺(tái)直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo),結(jié)算后你該補(bǔ)多少錢(qián)就補(bǔ)這份差價(jià),報(bào)銷(xiāo)部分走的就是統(tǒng)籌賬戶(hù)。“在現(xiàn)場(chǎng),我們也遇到了剛在門(mén)診開(kāi)了藥的李玉娜女士:“這張單子是我2月13號(hào)的時(shí)候開(kāi)的中藥,總費(fèi)用是71.78元。在之前,肯定就全部從個(gè)人賬戶(hù)余額中扣,但是現(xiàn)在我的200元/年門(mén)檻費(fèi)達(dá)到了之后,自己就只消費(fèi)了32元3毛多,所以就給我優(yōu)惠了相當(dāng)于40多元錢(qián),所以我覺(jué)得這個(gè)整個(gè)下來(lái)還是比較劃得著的?!?/span>誰(shuí)需要這筆錢(qián)就誰(shuí)用,李女士說(shuō),她近一個(gè)月都在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)中藥調(diào)理身體,明顯感受到了新政策的不同,“比如說(shuō)我的社??ㄉ厦?,假設(shè)去年我個(gè)人賬戶(hù)每月劃入90元,那可能今年會(huì)給我少撥一點(diǎn),但是我這一星期的消費(fèi)就已經(jīng)給我報(bào)了100多元了,就是我確實(shí)感受到了它是有好處的?!?/span>

李睿告訴記者,改革措施實(shí)施后,參保職工的子女、配偶和父母可以共濟(jì)使用參保職工的個(gè)人賬戶(hù),但使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)只有參保人本人才能享受,參保職工跨省就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用也是可以報(bào)銷(xiāo)的。

編輯:付丹丹                    責(zé)編:楊欣校對(duì):周鋒                        審核:楊迪


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